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*本文為「三聯(lián)生活周刊」原創(chuàng)內(nèi)容

三聯(lián)生活周刊：在一般人的想象中，被蛇咬，尤其是毒蛇咬傷，應(yīng)該是很痛的。傷者能否通過傷口形狀、大小、疼痛程度來判斷是否被蛇咬傷，以及蛇是否有毒？

賴榮德：這是一個不可靠的方法，也是一個最容易產(chǎn)生誤區(qū)的地方。

蛇咬傷并不一定都很痛。是否疼痛、傷口是大還是小，是否出血都不是判斷蛇咬傷嚴(yán)重性的標(biāo)準(zhǔn)。反而，不痛的傷口很容易讓人忽視，可能是致命的。

比如銀環(huán)蛇，它頭比較小，牙齒最長不過5mm，也很細(xì)，咬一口就和蚊蟲叮了一下的感覺差不多，傷口就像針眼一樣，可能兩個小時以后，傷口不仔細(xì)看都看不清楚了。

而且它主要是神經(jīng)毒素，局部產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)不明顯，且不太會紅腫疼痛，炎癥反應(yīng)甚至會隨著時間的推移消失。但隨著時間延長，對神經(jīng)肌肉的影響就會慢慢出現(xiàn)，人覺得疲乏，眼皮沒力氣看東西，視物模糊，流口水，這些表現(xiàn)都出來了，很快就會進(jìn)展到呼吸困難。所以最好是當(dāng)這些危險癥狀還沒出現(xiàn)時，先去醫(yī)院進(jìn)行診療排查。

《地球脈動》劇照

三聯(lián)生活周刊：被蛇咬傷后，傷者最需要注意的是什么？大家或多或少都聽說過一些被蛇咬傷后的處理方法，比如結(jié)扎傷口，擠出毒液等等。這些做法是正確的嗎？

賴榮德：無論是蛇還是其他螞蟻蚊蟲任何有毒生物，大多數(shù)人被咬后會緊張，但你越緊張，血流動力越快，毒素可能吸收越快，所以保持冷靜是第一位的。然后，把戒指、手鐲、牛仔褲等限制性的衣物飾品拿下來，防止腫脹帶來的傷害。將被咬傷的肢體盡量保持在身體的低位（注：心臟以下位置），減緩毒素的吸收和進(jìn)展，然后用清水沖洗一下傷口，就要趕緊打120或自行送醫(yī)了。

很多流傳很廣的一些“自救”方法從醫(yī)生的角度來說并不建議。比如我們傳統(tǒng)的觀念會認(rèn)為要在傷口近心端結(jié)扎肢體，可以讓蛇毒的擴(kuò)散慢一些，可實際上，有些結(jié)扎往往都扎得太緊了，反而起到反效果，而且這種處理不適合所有種類的蛇。比如眼鏡蛇的毒液會造成局部壞死，這個時候給肢體加壓，肢體壞死可能會加重。

還應(yīng)該注意一點是，現(xiàn)場不要浪費(fèi)太多的時間去做各種各樣的操作，比如切開傷口擠出毒液，它本身效果不可靠，做了以后可能反而導(dǎo)致后期的感染，處理起來更麻煩。

此外，一些人會忽視被咬的危險，覺得可能是無毒蛇，想要等著看看會不會發(fā)生中毒反應(yīng)，再決定送不送醫(yī)院，但等中毒反應(yīng)出現(xiàn)了可能就晚了，在被咬傷后5分鐘內(nèi)離開現(xiàn)場，30分鐘到達(dá)醫(yī)院，是最理想的狀態(tài)。

三聯(lián)生活周刊：蛇咬傷救治“黃金期”是多久？被咬傷后，傷者應(yīng)該選擇附近最近的急診，還是選擇距離更遠(yuǎn)、但有蛇毒血清的醫(yī)院，哪種選擇能夠獲得最有效的治療？

賴榮德：我們業(yè)內(nèi)是沒有“黃金期”的說法的，大家普遍形成的共識是越快越好，建議是兩小時內(nèi)送到醫(yī)院，打上抗蛇毒血清，治愈幾率最大。所以，如果被咬，我建議是就近找一下有急診的醫(yī)院，一般急診醫(yī)生的生命支持能力都是足夠的。這個選擇也是根據(jù)情況來的。如果被咬后癥狀特別輕的，可以考慮送到距離稍遠(yuǎn)、有血清的醫(yī)院，但如果癥狀嚴(yán)重，中途出現(xiàn)加重的情況，那走進(jìn)任何一家正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以，因為它至少能夠在一段時間內(nèi)保證你生命體征的穩(wěn)定。

三聯(lián)生活周刊：蛇咬傷的診療的規(guī)范是什么？有什么難點？

賴榮德：2018年《蛇傷救治指南》的首次發(fā)布，應(yīng)該可以算是一個節(jié)點。蛇咬傷在我國自古就有，這么多年，很多民間偏方流傳下來，所以很長一段時間里，診療都處于魚龍混雜的狀態(tài)中。

一方面，有人被蛇咬傷以后，周邊總有人說我認(rèn)識治蛇咬傷很厲害的，去了又治不好，白白耽誤了治療時機(jī)最終出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

另一方面，蛇咬傷對一些醫(yī)院來說也很神秘，可能會用一些誤傳或錯誤的治療方法?！吨改稀诽峁┝艘粋€全面的治療流程，強(qiáng)調(diào)了蛇血清的應(yīng)用和使用方法，出現(xiàn)什么癥狀應(yīng)該如何處理，這之后，蛇咬傷領(lǐng)域的治療確實越來越規(guī)范化了。

到了2024年，我們對《指南》進(jìn)行了一次改版。以往《指南》中，列出了針對什么蛇類應(yīng)當(dāng)使用什么血清，但我發(fā)現(xiàn)這跟我們臨床的現(xiàn)實其實不太契合。我們的蛇類血清有四種，分別是抗五步蛇血清、抗眼鏡蛇血清、抗銀環(huán)蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清，但中國有300多種蛇，劇毒蛇有近90種，每個醫(yī)生要認(rèn)全幾乎不太可能。

醫(yī)學(xué)上還有一個名詞叫“干咬”，就是咬時蛇并沒有釋放毒素，被咬者也沒有中毒。所以我們就改為以中毒表現(xiàn)來判斷血清的使用，神經(jīng)毒類蛇會引發(fā)全身癥狀，局部癥狀不明顯，很容易鑒別；血液毒類蛇表現(xiàn)為局部的腫脹疼痛，引發(fā)局部甚至全身的出血情況；細(xì)胞毒類蛇則產(chǎn)生局部腫脹壞死——產(chǎn)生哪些具體表現(xiàn)，我們用相關(guān)的血清來對抗它，就可以解決問題，診斷的門檻也大大降低了，希望能讓多數(shù)醫(yī)生接受，能夠開展這方面的診療。

《自然傳奇》劇照

三聯(lián)生活周刊：傷者沒有辦法對毒物進(jìn)行精準(zhǔn)描述，這會對治療產(chǎn)生影響嗎？

賴榮德：理想情況下，肯定是被咬后給蛇拍張照，拿給醫(yī)生看，能夠直接幫助判斷。但在現(xiàn)實生活中，蛇咬完立刻游走，很多人都會來不及拍，甚至因為天色太晚、草叢密集，看不清是被什么東西咬了。這種情況在臨床上也很常見。  

目前，通過血樣檢測蛇毒還沒有簡單易行的手段。每一種蛇毒的毒液里都含有多種毒素成分。專業(yè)醫(yī)生可以通過臨床經(jīng)驗來判斷，比如蛇咬了，1-4個牙印的情況都有，大多是圓形孔。蜈蚣是2個牙痕，仔細(xì)看是畸形的。蝎子比較簡單，有尾刺的蟄痕。這些都是輔助判斷方法。

極端情況下，醫(yī)生拿不準(zhǔn)，也有四種蛇類血清都先打上的情況，但這個方式并不推薦，因為會大大加重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。如果醫(yī)生對傷口很熟悉，能夠判斷出來是被什么毒物咬了，是哪種毒，對癥下藥肯定是最好，但這并不是必須的，最主要還是要根據(jù)發(fā)生的癥狀來進(jìn)行針對性治療。我們在《指南》中也有強(qiáng)調(diào)——毒蛇咬傷的診斷主要依賴臨床中毒特征，避免過分強(qiáng)調(diào)致傷蛇種的確認(rèn)。

三聯(lián)生活周刊：蛇咬傷致死致殘率可達(dá)10%，對這種疾病，是否提起了相應(yīng)的重視？比如對蛇類密集地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者進(jìn)行廣泛培訓(xùn)？

賴榮德：肯定是越來越重視了，我觀察到很多以前不能治療蛇咬傷的單位，在這些年宣傳推廣下，也開始做起來了。前幾年，廣州市還要求每個區(qū)都要有一家醫(yī)院能夠開展蛇咬傷救治。雖然實際開展的應(yīng)該沒這么多。

蛇咬傷其實沒有想象中那么常見，因為蛇是冷血動物，會冬眠，所以這類事件具有季節(jié)性，每年4-10月蛇類活動期多一點，7-9月最高發(fā)，其他時間很少。我國每年毒蛇咬傷事件幾十萬例，但比起高血壓、糖尿病這些來說，它并不算是一個常見病，甚至可以說很“小眾”，所以很多醫(yī)院也不會專門去開展這類培訓(xùn)。

雖然不是每家醫(yī)院都有處理蛇咬傷的能力，但一般來說，在蛇類活動密集的南方省份，每個地區(qū)都有醫(yī)院能處理。像我們廣州，如果打120說蛇咬傷，會優(yōu)先送來我們醫(yī)院。而且蛇血清的普及性現(xiàn)在也比以前高了很多。在蛇類常見的地區(qū)，基本縣級以上都能做到至少有一家醫(yī)院有蛇血清供應(yīng)。就算是沒有蛇血清的醫(yī)院，只要有急診，也都有對中毒癥狀進(jìn)行救治的能力，所以這方面不需要太擔(dān)心。

三聯(lián)生活周刊：抗蛇毒血清是“萬能藥”，打上就意味著治愈嗎？

賴榮德：不是的。血清是全球公認(rèn)的治療蛇咬傷最有效的方法，只能說使風(fēng)險大幅度降低了，并不能說保證患者一定不會死亡。患者的愈后和蛇的種類、毒素量、治療時間都有關(guān)系。有些蛇毒的確還是傷害很大的，比如廣東地區(qū)比較常見的蝰蛇，很容易引起腎臟損害，還會引起全身各個器官的衰竭。眼鏡王蛇也一樣，個頭大，毒素分泌得多，治療時要用使用抗眼鏡蛇蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇血清聯(lián)合注射，而且要打足夠的量。一般蛇咬傷我們推薦首次注射2-4支血清，嚴(yán)重的話，要根據(jù)個人反應(yīng)情況的變化，酌情追加。

還有血清使用的時間問題，比如對于銀環(huán)蛇的神經(jīng)毒素對神經(jīng)肌肉產(chǎn)生損害，會使患者出現(xiàn)喉頭水腫，甚至呼吸暫停的情況，這種時候使用血清反而是“遠(yuǎn)水解不了近渴”。醫(yī)生最需要做的不是判斷是什么毒，而是針對癥狀來提供呼吸支持，進(jìn)行氣管插管、上呼吸機(jī)等操作。一般來說，進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)之后，患者都可以支撐比較久的時間，等情況穩(wěn)定了，再來判斷發(fā)病原因，調(diào)配血清來打上都來得及。也正是因為呼吸支持能力提高了，傳統(tǒng)意義上最“高危”的神經(jīng)毒素蛇引發(fā)的死亡反而少了，一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸方面的癥狀，就上呼吸機(jī)，不會很快致命。

《白蓮花度假村》劇照

三聯(lián)生活周刊：蛇咬傷經(jīng)正規(guī)醫(yī)療手段治愈后，會有后遺癥嗎？

賴榮德：因蛇而異。像廣東福建地區(qū)常見的竹葉青蛇，只要處理及時，基本可以實現(xiàn)100%的康復(fù)。有些毒素強(qiáng)的蛇，咬后小部分確實會有些后遺癥，比如蝰蛇，可能打了血清，也可能會留下永久性的臟器損害，需要長期做腎透析。銀環(huán)蛇咬傷一般也能夠完全康復(fù)，也可能會產(chǎn)生較長時間呼吸不暢的問題。其但這些“后遺癥”，往往是沒有及時送醫(yī)、聽信民間偏方耽誤了，或者去了些達(dá)不到規(guī)范的醫(yī)院所致。